SCHEDA DI ISCRIZIONE     Cat. ............................ (Solisti/Duo)
SI PREGA VIVAMENTE DI SCRIVERE  CHIARO E IN STAMPATELLO

Cognome .........................................................................................................
Nome ...............................................................................................................
Luogo e data di nascita ..................................................................................
Indirizzo, via .............................................................................. n°................
CAP..................... Città ..................................................................................
Prov. ................... tel. ......................................................................................
Insegnante (art.  7) .........................................................................................
E-mail: ...............................................................
Indirizzo insegnante (completo)....................................................................
CAP ................... Città ................................................. tel. ...........................
PROGRAMMA   (Elim.  e Finale per le Cat. D - E - F) :
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Allegati:

1) Autocertificazione e fotocopia del documento (da presentare in originale al momento dell'audizione, conditio "sine qua non" perché la prova possa avvenire)

2) Copia del certificato di  avvenuto versamento della quota di iscriz. sul C/C bancario n° 699794 intestato a: Ass. Cult. "Amici del Teatro" Cesenatico, della  Banca popolare dell'Emilia Romagna / Filiale di Cesenatico, CAB 24.000 - 2   ABI 05387.   Specificare il nome del Concorrente.
3) Eventuale programma previsto per i Premi Speciali.
4) Eventuale attestazione di vincita di Concorsi non a categorie (per il Premio Speciale GESTurist).

Dichiaro di aver letto e di accettare integralmente tutte le norme del Bando.

Data ............................ Firma ...........................................................................
                             del genitore, se minorenne
La presente scheda può essere riprodotta in fotocopia.
Da spedire Raccomandata entro il giorno 10 maggio 2007,  a: 

Duo Pianistico di Firenze, C.P. 30 - 50055 Lastra a Signa (FI).

ATTENZIONE: non verranno ritenute valide le domande mancanti degli allegati richiesti o non compilate completamente.